姓 名

性别

入学年月

（照片）

学 号

专 业

所在学院

年 级

身份证号

班 级

申请长假时间

    年     月     日至      年     月     日

请假原因

□精神疾病   □传染疾病   □其它疾病   □其它原因

请假申请

                                      申请人：

                                                    年   月   日

二级学院审核意见：

辅导员（签字）：

教研室主任（签字）：

 （盖章）

    年   月   日

教务处审核意见：

教务处长（签字）：

年   月   日

学生处审核意见：

学生处长（签字）：

年   月   日

学校意见：

                       分管院长（签字）：

年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于    年  月  日至    年  月  日请假。该生请假变动信息已报学籍管理处备案。

                                                经办人（签字）：

                                                           年   月   日