作品名称

组    别

□中等职业教育组

□高等职业教育组（含本科层次职业教育）

一、课程信息

课程名称

课程属性

课程类型

所属专业大类

□公共基础课（含思政课程）

□专业基础课

□专业核心课

□纯理论课

□理实一体化课

□纯实践课

二、教师信息

姓  名

职  称

教  龄

专  业

出生年月

所在学校

学校类别

□中等职业学校   □高等职业院校（含职业技术大学）

电话号码

邮  箱

（教师资格证书扫描件）

三、诚信承诺

该课程内容及提交的评选材料，不存在思想性、科学性、规范性问题，无涉密及其他不适宜公开传播的内容，没有侵犯他人知识产权，填报内容真实无误，没有弄虚作假或学术不端等行为，允许将作品在网络上公开传播与使用。

参评人（签字）：

年  月  日

四、学校推荐意见

   学校（盖章）：

年   月   日